高危妊娠

 

 

高危妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产及或危及母婴者，称高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。孕妇患有各种急慢性疾病和妊娠并发症，以及不良的环境、社会因素等，均可导致胎儿死亡、胎儿宫内生长迟缓、先天畸形、早产、新生儿疾病等，构成较高的危险性，从而增加了围产期的发病率和死亡率。凡列入高危妊娠范围内的孕妇，就应接受重点监护，尽量降低围产期发病率及死亡率。

 

疾病概述

妊娠期，生理学名词。亦称怀孕期。从妇女受精后至胎儿娩出之间的一段时间。为了便于计算，妊娠通常从末次月经的第一天算起，足月妊娠约为280天（40周）。高危妊娠，它直接危害着母亲及胎儿的健康和生命安全。高危妊娠的情况很多，主要有以下几种：孕妇年龄小于16岁或大于35岁；过去有习惯性流产、早产、死胎、死产与畸形等异常生育史；孕期有前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、胎位不正、过期妊娠、胎儿发育异常、巨大胎儿、妊娠高血压综合征、骨盆狭小或畸形等异常情况；孕妇合并心脏病、慢性肾炎、糖尿病、急性传染性肝炎、肺结核、重度贫血等妊娠合并症；孕期曾服用对胎儿有影响的药物，接触过有害物质或放射线及病毒感染等不利因素。

高危妊娠的孕妇和新生儿的发病率及死亡率均明显高于正常妊娠。所以每位怀孕的母亲均应定期到医院检查，配合高危妊娠的筛选，进行系统孕期管理，做到早预防、早发现、早治疗，及时有效地控制高危因素的发展，防止可能导致胎儿及孕妇死亡的各种危险情况出现。以保证母亲及胎儿顺利地渡过妊娠期与分娩期。

 

引发病症

异位妊娠，是受精卵在子宫腔外的器官或组织中着床、发育成囊胚。宫外孕可发生在输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带和子宫颈等处，分别称为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠和子宫颈妊娠。其中输卵管妊娠最多见，约占到90%以上。在妊娠期有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者称为高危妊娠。高危妊娠包括所有的病理产科：

1、几种妊娠合并症：心脏病、糖尿病、高血压、肾病、肝炎、甲亢。

2、可能发生分娩异常者：胎位异常、巨大儿、多胎妊娠、骨盆异常，软产道异常。

3、胎盘功能不全。

4、妊娠期接触大量放射线，化学毒物及服用对胎儿有影响的药物。

5、盆腔肿瘤，曾有手术史。

6、孕妇的年龄为<16岁或>35岁。

7、有异常妊娠病史者：自然流产、异位妊娠、早产、死产、死胎、难产、新生儿死亡。

8、各种妊娠并发症：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、IUGR、过期妊娠、母儿血型不合。

 

孕前高危

孕前检查：

有过异常孕产史：如流产次数过多；有过早产、过期妊娠、死胎及各种难产；分娩过巨大儿及低体重儿、先天性畸形儿；有手术产（产钳、部宫产）及有子痫前期症状或子痫病史者等。

身体素质：

⑴肥胖，肥胖的女性妊娠期并发症较多，如妊高症等。

⑵曾患过影响骨骼发育的疾病，如佝偻病、结核病等。

⑶生殖道畸形，容易出现骨盆狭窄、产道异常而影响产程的正常进展，导致如产程延长、胎儿窒息等不良情况发生。

⑷有遗传病家族史。

⑸营养状态比较差。

年龄：小于16岁或大于35岁。年龄大于35岁的孕妇属于高龄产妇，怀上染色体不正常胎儿的几率较大，早产机会较多，容易发生妊娠期并发症。而且由于骨骼及生理因素，高龄孕妇顺产的机会也可能减低，新生儿遗传缺陷发生率明显较高。

身高：身高在145厘米以下，体重不足40公斤或超过85公斤，骨盆狭窄，容易发生难产。

多年不育经治疗受孕者。

血型：女方血型是O型，而丈夫血型是非O型；或女方血型为Rh阴性而丈夫血型为Rh阳性者，则会出现母婴血型不合，导致新生儿溶血症。

患有内科疾病：如原发性高血压、先天性心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进、肾脏病、肝炎、贫血、内分泌疾病等。

孕后高危

妊娠期异常情况：妊娠高血压综合症、孕期出血、胎盘异常、过期妊娠、羊水过多、胎儿过大或过小、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓、胎盘位置异常、母子血型不合。妊娠期估计分娩有困难：如骨盆狭窄、胎位不正、脐带异常、头盆不称以及可能出现产后出血、产后感染或产后休克等。

妊娠合并内科疾病：如心脏病、高血压、肾脏病、糖尿病、病毒性肝炎等。

病毒性感染：如巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒等。

妊娠早期接触有害物质：如放射线、农药、化学毒物及服用对胎儿有害药物。

其他情况：巨大儿、多胎妊娠等情况。

妊娠流产

高危妊娠可引起各种并发症，常见的是流产、子宫破裂和胎盘滞留。子宫破裂是最严重的并发症。宫角妊娠，因胎盘附着部位异常、流产或分娩时，易发生胎盘滞留，剥离困难，刮宫无法止血，剖腹切除该侧子宫角部是唯一方法。高危妊娠输卵管间质部位于宫角，是输卵管通向子宫的交接处，有子宫肌组织包绕，全长约2.0cm,受精卵种植在该部，即形成间质部妊娠。因孕卵在宫角输卵管开口处输卵管侧的宫腔外着床、发育，属异位妊娠范畴。腹腔镜检查或开腹时，可根据圆韧带位于突出包块的关系与输卵管间质部妊娠鉴别。若圆韧带位于突出包块的外侧为子宫角妊娠，如圆韧带位于突出包块内侧为输卵管间质部妊娠。

高危妊娠的治疗如属流产型，可行清宫或B超及腹腔镜检查，必要时行HCG定量追踪复查，一旦破裂，为严重危及妇女生命的急腹症之一，因此必须立即手术，同时尽快补充血容量，保证重要脏器的血供。对血压不能马上回升者，应边抗休克边手术，争取时间。

高危妊娠宫角部为输卵管通向子宫的交界部，有子宫肌肉组织包绕，是子宫、卵巢动脉相遇汇集处，血管丰富，受精卵在此着床而形成宫角部妊娠，在异位妊娠中属少见。临床表现常有停经史和早孕反应，与其他异位妊娠相比，由于官角周围有肌肉组织，所以破裂时间较迟，甚至可达妊娠16～18周时才出现，一旦破裂，病情凶险，如不及时抢救，可导致死亡。

孕8周前的高危妊娠与宫内妊娠较难区别，妇科检查子宫增大与停经天数相符，但一侧宫角部明显较软,B超检查对宫角妊娠可较清楚地辨认，子宫增大、一角突出，其中可见妊娠环或胚胎，宫腔内无妊娠物。只有在做流产治疗前仔细地排除宫角妊娠，才可尽量避免发生人为地引起异位妊娠破裂，甚至发生死亡的悲剧。

高危孕妇

高危孕妇是指具有高危妊娠因素的孕妇。在孕妇人群中，由于一些危险因素的存在，较之其他孕妇更易发生胎儿先天性畸形。例如，在高年龄的孕妇人群中，由于卵细胞的老化，容易产生卵细胞分裂不良而导致胎儿发生先天性愚型（亦称唐氏综合症）危险。因此，对于那些存在胎儿发生先天性畸形危险因素的孕妇，我们称之为高危孕妇。高危孕妇包括：

1、高龄孕妇（年龄不小于35岁）；

2、不良生育史的孕妇，例如生育过先天性畸形、无脑儿、先天愚型以及其他染色体异常患儿等的孕妇；

3、有反复流产、难孕、不能解释的围产期死亡（主要是多发性先天畸形）史的孕妇；

4、夫妇一方是染色体平衡易位携带者；

5、有家族性遗传疾病史或夫妇一方患有遗传疾病的孕妇；

6、孕期有可疑病毒感染的孕妇；

7、孕期使用有致畸药物如抗肿瘤药物、孕激素等的孕妇；

8、孕早期存在有害物质接触史如大剂量放射线、有害气体等病史；

9、患有慢性疾病的孕妇，如胰岛素依赖性糖尿病、癫痫、甲亢、自身免疫性疾病、慢性心脏病、肾脏病等；

10、产前母血筛查高危者，如先天愚型或NTD高危孕妇。对于那些存在上述危险因素的孕妇，产前应到医院进行遗传优生咨询，并在医生的指导下，根据需要作必要的产前检查。对于产前需要做羊水染色体检查的孕妇，应在怀孕16到20周期间到医院就诊，以免延误羊膜穿刺的时间。

妊娠诊断

临床检查

⑴身高＜145cm,头盆不称；

⑵G：＜40kg或＞85kg；⑶骨盆大小，髂前上棘＜22cm、髂嵴＜25cm、骶耻外径＜18cm、坐骨结节间径＜7、5cm；

⑷子宫大小是否与停经月份相符，羊水过多或双胎、IUGR；

⑸足月妊娠胎儿G≥4000g,或＜2500g；

⑹胎位异常。

⑺血压＞130/90mmHg,收缩压增加30mmHg、舒张压增加15mmHg；

⑻心脏异常；

⑼阴道出口是否过小，外阴静脉曲；

⑽妊娠期胎动的变化；

⑾常规的化验检查，血尿常规、肝功等。凡符合高危妊娠范畴的都可以诊断为高危妊娠。通常可从孕妇的病史、临床检查、特殊检查获得所需要的诊断依据。

病史诊断

1、年龄<16岁及>35岁者

2、生育史有下列情况者。

⑴两次或两次以上流产者；

⑵过去有死产或新生儿死者；

⑶前次分娩为早产或低体重儿；

⑷前次为过大胎儿；

⑸有子闲病史者；

⑹有家族性疾病或畸形；

⑺有手术产史（产钳、剖宫产）；

⑻有产伤史；

⑼因生殖道畸形造成的早产（子宫纵隔、双角子宫、宫颈关闭不全）；

⑽多年的不孕史经治疗后妊娠者；

⑾有子宫肌瘤或卵巢囊肿者。

3、有下列疾病就详细询问有关病史。

⑴原发性高血压或慢性高血压；

⑵心脏病，特别是有心衰史或柴紫绀型心脏病；

⑶慢性肾炎；

⑷糖尿病；

⑸甲状腺疾病；

⑹肝炎；

⑺贫血；

⑻其他内分泌疾病。

4、早期妊娠时用过药物或接受过放射检查。

5、幼年患影响骨髂发育的疾病，如结核病、佝偻病。

特殊检查

1、孕龄及胎儿发育情况的估计。

2、胎盘功能的检查。

3、胎儿成熟度。

4、胎儿监测。

妊娠治疗

如孕妇年龄在35岁以上，以往曾有先天愚型儿或有家族史者，孕妇有先天性代谢障碍（如酶系统缺陷）或染色体异常的家族史者，孕妇曾分娩过无脑儿、脊柱裂者，均应去遗传咨询门诊作有关检查（如绒毛活检、羊水穿刺等）。对高危妊娠的孕妇应针对不同的病因进行不同的治疗。对妊娠并发症（如妊高征）、妊娠合并症（如心脏病、肾脏病等）应针对各种特点进行特殊处理。在产科方面应注意以下几个方面：

⑴增加营养孕妇的营养状态对胎儿的生长发育极为重要，故应给予孕妇足够的营养。积极纠正贫血，并补充足够的维生素、铁、钙及各种微量元素、多种氨基酸、孕妇不要挑食、偏食，要注意各种营养的合理搭配。

⑵注意休息卧床休息可改善子宫胎盘的血循环，取左侧卧位较好。孕期要保证有午休。

⑶间歇吸氧对于胎盘功能减退的孕妇定时吸氧很重要，可每日2次，每次30分钟。

⑷注射葡萄糖、维生素C可提高胎儿对缺氧的耐受力，尤其是对于有胎儿宫内发育迟缓的孕妇更有利。具体用法：10%葡萄糖500毫升加维生素C2克，静脉缓慢滴注，每日1次,5～7天为一疗程。这有助于增加胎儿肝糖原储备或补偿其消耗，增强对缺氧的代偿能力。

⑸预防早产一旦出现早产先兆，如下腹阵痛、阴道少量流血，应立即卧床休息，并给予抑制宫缩的药物。

 

早期筛选

早期筛选高危孕妇，重点管理监护，及时正确处理，是减少孕产妇及围产儿死亡的重要措施。对优生优育亦具有重要意义。重点监护包括孕妇和胎儿两个方面。

了解胎儿情况

1．妊娠图：将孕妇体重、血压、腹围、宫底高度、胎位、胎心，水肿，蛋白尿、超声检查的双顶径等，制成一定的标准曲线。于每次产前检查，将检查所见及检查结果，随时记录于曲线图上，连续观察对比，可以了解胎儿的生长发育情况。

2．子宫底高度测量：测量子宫底高度所得数据与胎儿出生体重相关。所以测量子宫底高度可以预测胎儿生长发育。从孕20～34周，宫底高度平均每周增加约1cm,34周后宫底增加速度转慢，子宫底高度在30cm以上表示胎儿已成熟。日本学者五十岚等提出计算胎儿发育指数的公式：胎儿发育指数=宫底高度(cm)－（月份+1）×3,计算结果<；－3,表示胎儿发育不良；－3～3之间，表示胎儿发育正常；>5可能为双胎、羊水过多或巨大儿。

3．B超检查：测量胎儿某一标志部分，如胎头双顶间径(BPD)、股骨长度(FL)、腹围(AC)等来判断胎儿生长发育情况，其中BPD最常用。超声检查BPD＞8.5cm者，表示胎儿体重＞2500g,胎儿已成熟，＞10cm,可能为巨大胎儿。

胎儿成熟度测定

1．以胎龄及胎儿大小估计胎儿是否成熟；胎龄＜37周为早产儿；37周至42周为足月儿，＞42周为过期儿。＜2500g为早产儿或足月小样儿，＞4000g为巨大儿。2．羊水分析

卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)表示肺成熟度，如比值≥2,表示胎儿肺成熟；＜1.5则表示胎儿肺尚未成熟，出生后可能发生新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)，临床上可用泡沫试验代替，小儿出生1小时内取其胃液1ml加95%酒精1ml,震荡15秒，静置15分钟后观察其泡沫，如两管液柱上均有完整泡沫环为阳性，表示L/S≥2。胎儿肺成熟；如两管未见泡沫环为阳性，表示胎儿肺未成熟；一管有泡沫环另一管无，为临界值,L/S可能＜2。

肌矸表示肾成熟度，＞2mg/dl表明肾成熟，＜1.5mgdl表明肾未成熟。胆红素测定表示胎儿肝脏成熟度。胆红素值随其孕期延长而减少。如用分光光度比色仪450um的光密度差在0.04以上，表示胎儿肝脏未成熟。临界值为0.02～0.04,0.02以下表示胎儿肝脏成熟。

雌三醇羊水中含量与出生体重相关。体重<2500g时，含量低于0.6mg/L；孕37周后，胎儿体重>2500g,E3＞1mg/L；如体重＞3000g,含量多在2mg/L以上。

胎儿脂肪细胞计数表示皮肤成熟度，以0.1%硫酸尼罗兰染色后，胎儿脂肪细胞呈橘黄色，不含脂肪颗粒的细胞染为兰色。橘黄色细胞＞20%为成熟，＜10%为未成熟，＞50%为过期妊娠。

胎盘功能测定

1．血和尿中hCG测定：在孕卵着床后7天左右，即可在血和尿中测到hCG，随孕卵发育逐渐上升，至80天左右达高峰，此后逐渐下降，维持一定水平到产后逐渐消失。孕早期hCG测定反映胎盘绒毛功能状况，对先兆流产、葡萄胎监护具有意义。对晚孕价值不大。

2．血hPL测定；胎盘泌乳素(hPL)审胎盘滋养细胞分泌的一种蛋白激素，随妊娠而逐渐增高

,34～36周达峰值，以后稍平坦，产后逐渐消失。hPL只能在孕妇血中测定。晚期正常妊娠的临界值为4ug/ml,低于此值为胎盘功能不良，胎儿危急。hPL水平能较好的反映胎盘的分泌功能，是国际上公认的测定胎盘功能方法。连续动态监测更有意义。为E3、B超胎盘功能分级结合进行，准确性更高。3．尿中雌三醇(E3)测定：收集孕妇24小时尿用RIA法测定观察E3,是了解胎盘功能状况的常用方法。妊娠晚期24小时尿E3＜10mg,或前次测定值在正常范围，此次测定值突然减少达50%以上，均提示胎盘功能减退。

4．B超胎盘功能分级：从声像图反映胎盘的形象结构。根据⑴绒毛膜板是否光滑；⑵胎盘实质光点；⑶基底板改变等特征，将胎盘分为0－Ⅲ级。

胎儿宫内情况监护

1．胎动计数胎动为胎儿在宫内的健康状况的一种标志。不同孕周胎动数值不一。足月时,12小时胎动次数＞100次。晚间胎动多于白天。胎动减少可能示胎儿宫内缺氧。对高危妊娠孕妇应作胎动计数，每天早、中、晚计数三次，每次一小时，三次之和×4、即为12小时胎动次数。＞30次/12h表示正常，＜20次/12h表示胎儿宫内缺氧。如胎动逐渐减少，表示缺氧在加重。12小时内无胎动，即使胎心仍可听到，也应引起高度警惕。

2．胎儿监护

⑴胎儿电子监测根据超声多普勒原理及胎儿心动电流变化制成的各种胎心活动测定仪已在临床上广泛应用。其特点是可以连续观察并记下胎心率的动态变化而不受宫缩影响。再配以子宫收缩仪、胎动记录仪便可反映三者间的关系。

①胎心率监测方法有宫内监测及腹壁监测两种。前者须将测量导管或电极板经宫颈管置入宫腔内，故必须在宫颈口已开并已破膜的情况下进行，且有引起感染的可能。故现多用后者。

②胎儿电子监测仪在预测胎儿宫内储备能力方面的应用。

本试验一般在妊娠28～30周后即可进行。如为阴性，提示胎盘功能尚佳，一周内无胎儿死亡之虞，可在一周后重复本试验，阳性则提示胎盘功能减退，但因假阳性多，意义不如阴性大，可加测尿E3或其他检查以进一步了解胎盘功能情况。

⑵胎儿心电图胎心的活动情况是胎儿在子宫内情况的反映，因此胎儿心电图检查是较好的胎儿监护之一，测定胎儿心电图有宫内探测及腹壁探测两种，前者必须将探查电极经阴道置入宫腔，直接接触胎头或胎臀，虽所得图形清晰，但须在宫口已扩张，胎膜已破的情况下进行，有引起感染的危险，亦不能在孕期多次测定，故不宜作为孕期监护。腹壁探测将探查电极置于孕妇的腹部，胎儿的心电流通过羊膜腔传至孕妇腹壁。根据R波多次测定可推测胎儿宫内发育情况、胎儿存活情况、胎位、多胎、胎龄、胎盘功能和高危儿,PQRST变化也反映高危儿。胎儿心电图虽有一定诊断价值，但仅是很多监护方法的一种。3．羊膜镜检查Sahling(1962)首先使用，现已成为围产医学中的一种检查方法。在消毒条件下，通过羊膜镜直接窥视羊膜腔内羊水性状，用以判断胎儿宫内情况有一定参考价值。禁忌症：产前出血、阴道、宫颈、宫腔感染、先兆早产、羊水过多等。判断标准正常羊水见透明淡青色或乳白色，透过胎膜可见胎发及飘动的胎脂碎片；胎粪污染时，羊水呈黄色、黄绿色，甚至草绿色；Rh或ABO血型不合病人，羊水呈黄绿色或金黄色；胎盘早剥患者羊水可呈血色。

4．胎儿头皮末梢血PH测定分娩期采用的胎儿监护方法、尚不能完全反应胎儿在宫内的真实情况。采取胎儿头皮末梢血测定PH值，以了解胎儿在宫腔内是否有缺氧和酸中毒。PH7.25～7.35为正常,PH＜7.20提示胎儿有严重缺氧并引起的酸中毒。产妇及新生儿监护产褥期高危产妇继续在高危病房治疗观察，高危儿在高危新生儿监护病房(NICU)由儿科医生进行重点治疗。